Lilla utskärningen

Allmänna riktlinjer för rutiner vid Laboratorierna
för Klinisk Patologi och Cytologi i Skåne

 

 

 

Utarbetad på uppdrag av genomförandegruppen
Patologi/Cytologi i Laboratoriemedicin Skåne av;

 

Monica Dahlgren, Helsingborg

Janne Malina, Malmö

Anna Måsbäck, Lund

och

Otto Ljungberg, Kristianstad

 

Fastställd 1997-02-13

 

 

 

Innehållsförteckning

Förord

Allmänt

Hudpreparat

Nässlemhinna, munhåla, läpp, epi- och hypopharynx,

larynx, bronk, lunga och pleura

Polyper från näsa och bihålor

Biopsier från oesophagus, ventrikel, duodenum, tunntarm,

colon och rectum

Appendixpreparat

Gallblåsor

Polyper och adenom från gastrointestinalkanalen

Leverbiopsier

Prostatapreparat; TURP, mellannålsbiopsier

Testisbiopsier

Blåsbiopsier

Provexcisioner från portio

Skrap från cervix- och corpusendometrium

Endometrieresektat

Aborter

Cervixamputationer

Resektat av vas deferens och tuba uterina

Temporalisbiopsier

Sternalpunktat, cristabiopsier

Lipom

Muskelbiopsier

Ofixerade koner

Slutord

 

Förord

Riktlinjerna avser arbetsgången för utskärning av mindre, relativt okomplicerade histopatologiska preparat som, efter särskild utbildning kan utföras av biomedicinska analytiker.

 

De är rekommendationer och motsvarar de minimikrav som ur kvalitetssynpunkt bör ställas på utskärningen av de mindre preparattyperna. Syftet är att nå enhetlighet i hanteringen av dessa preparat vid laboratorierna i Skåne. Lokala omständigheter, såsom patologiska eller kliniska specialintressen, olikheter i preparattyper etc. innebär dock att föreslagna rutiner ej alltid kan följas fullt ut i omfattning eller i detalj. Det ankommer därvid på varje enhet att efter lokala behov och förutsättningar göra de modifikationer i rutinerna som kan vara nödvändiga. Strävan skall dock vara att i görligaste mån följa dessa. Avdelning som bedriver ST-utbildning bör organisera utskärningsrutinerna på sådant sätt att ST-läkaren bereds möjlighet deltaga i utskärningen i den omfattning som anges i specialistföreningens anvisningar för ST-utbildning.

  

Allmänt

Det är önskvärt att innan utskärningen påbörjas den läkare som ansvarar för utskärningen eller skall utföra den mikroskopiska undersökningen går igenom remisserna tillsammans med denbiomedicinska analytiker som skall utföra utskärningen. Vissa specialfärgningar kan därigenom bestämmas redan före utskärningen och fall som medför avvikelser i rutinerna kan sorteras ut för att överföras till utskärande patolog.

De lokala anvisningar och rutiner som gäller för att minska risken för preparatförväxling skall ovillkorligen följas!

Var noga med att instrumenten alltid är rena när utskärning av ett nytt fall påbörjas.

Läs remissen! Vid tveksamhet rådfråga utskärande patolog. Kontakta denne om remissen innehåller ovanliga eller speciella frågeställningar. 

Preparat som är märkta med suturtråd eller på annat sätt, eller avbildade på remissen för orientering, i syfte att patologen skall kunna bedöma radikaliteten, lämnas alltid till utskärande patolog.

Snitt från flera djup som monteras på samma objektglaset bör alltid läggas i en bestämd ordningsföljd.

Hematoxylin-eosin är standardfärgning och görs sålunda rutinmässigt på alla fall.

 

Hudpreparat

Hudstansar

Små stansar (< 3 mm) bäddas hela, stora stansar (> 3 mm) delas på mitten med skarpt skalpellblad. Syftet är att få snitt som innehåller förändringen och som täcker in alla hudens skikt -epidemis, corium och, i förekommande fall, subcutis.

Hela stansar bäddas på sidan så att snitten läggs vinkelrätt mot hudyta. Delade stansar bäddas också på sidan så att snittningen påbörjas från delningsytan i stansens mitt. Se figur.

Snittas på 3 - 4 nivåer.

 

PAS eller Giemsa (beroende på lokala omständigheter) görs initialt på alla utom i fall där frågeställningen är tumör, aktinisk keratos,hyperplasier ( t ex talgkörtelhyperplasi). Vid ovanliga tumörfrågeställningar, t ex Merkelcellstumör, Pagets sjukdom i huden, metastas - rådfråga utskärande patolog. Vid frågeställningen urticaria pigmentosa, mastcellsförekomst? görs Giemsa eller Toluidinblåfärgning, vid amyloidos görs, förutom PAS, även alkaliskt Kongo rött. Vid frågeställningen myxödem eller mucininlagring även färgning med katjoniskt färgämne för påvisande av metakromasi (t.ex.Toluidinblå-färgning, Alcian Blue eller motsvarande). Vid frågeställningar gällande elastinförekomst, även van Gieson-Hansen-elastin-färgning. Vid ovanliga frågeställningar, kontakta utskärande patolog angående ev. specialfärgningar.

 

Mindre hudpreparat (upp till ca 30x15 mm, ej
stansar)

  

Shave- och skrappreparat

Dessa preparat handläggs av biomedicinsk analytiker. Vanligen rör det sig om frågeställningar som basalcellspapillom, aktinisk keratos, skivepitelatypier, ytlig basalcellscancer, pigmentrubbningar. Shavepreparaten är vanligen mycket tunna skivor som vanligen kan delas en eller flera gånger i parallella remsor. Dessa orienteras på sidan vid bäddningen så att snitten kommer att ligga vinkelrätt mot hudytan. I en del fall är materialet dock trasigt och sönderfallande och man tvingas avstå från orienteringskravet vid bäddningen.

  

Excisioner

De flesta hudexcisioner har formen av en ellips som bär en förändring i centrum. Förändringen är vanligen en tumör eller ett inflammatoriskt infiltrat (abscess,fistel etc), ibland en skivepitelcysta (s k atherom). 

Preparat där frågeställningen gäller benigna tumörer (skivepitelpapillom, verruca, condylom, keratoakantom, basalcellspapillom, dermatofibrom, fibröst histiocytom, nevus,pigmentrubbning, hudadnextumörer såsom syringom,trichoepiteliom), eller andra benigna förändringar, samt basalcellscancer handläggs av biomedicinsk analytiker.

Preparat där frågeställningen gäller maligna tumörer utom basalcellscancer (skivepitelcancer,skivepitelcancer in situ, bowenoid papulos, malignt melanom, lentigo maligna, Pagets hudsjukdom, lymfom, Merkelcellstumör, metastas o.a.), utvidgade excisioner efter tidigare exciderad maligntumör, samt alla större preparat ( > 30x15 mm) överlämnas till utskärande patolog.

Vissa preparat är markerade med sutur eller på annat sätt, eller avbildade med olika markeringar på remissen, med syfte att handläggaren skall kunna orientera rep. vid utskärningen, för att kunna bedöma radikaliteten i relation till topografin. Dessa fall skall lämnas till utskärande patolog.

Preparatet samt förändringen beskrivs i korta ordalag, alternativt ritas preparat med förändring av i fältet "interna anteckningar" och preparatets samt förändringens storlek uppmäts; måtten noteras på remissen.

Figur a
Figur b

A. Preparat som är stora nog för att tillåta en hel, 3 mm tjock transversell skiva genom centrum av förändringen skärs ut enligt figur a. Resten sparas i burken, ifall ansvarig diagnostisk behöver ytterligare material för histologi. Om så är fallet skärs resten i transversella skivor parallella med de föregående (enligt figur b).

Det är viktigt att den tvärgående skivan blir jämntjock och bäddas så att snittet täcker hela denna och ränderna i sidled finns med i snittet. Preparat där förändringen är utbredd i preparatet eller synes vara uppdelad i flera utspridda härdar, samt preparat där det är svårt att se någon säker tumörförändring över huvudtaget, bör skäras enl b. Rådfråga utskärande patolog i dessa fall. Utskärningen görs med stor noggrannhet så att skivorna blir hela och jämntjocka (ca 3 mm) och täcker hela tvärsnittet.

 

B. Små preparat där det är praktiskt svårt att åstadkomma en hel, tillräckligt tjock transversell skiva, där förändringen finns med i båda snittytorna, delas genom förändringens mitt (vanligen även preparatets mitt enl. a, men kan även sitta excentriskt, enl. b). Ena halvan bäddas så att den kan snittas från delningsytan parallellt med denna. Om i efterhand patologen önskar resten snittat, bäddas den andra halvan på samma sätt. (Alternativt kan båda preparatdelarna bäddas i samma dosa redan från början, men det förutsätter stor noggrannhet vid bäddningen för att få dem orienterade lika och i samma nivå i blocket). Båda preparatdelarna kan därefter om behov föreligger snittas ner på ytterligare djup. Om förändringen är mera diffus eller multifokal, eller det är svårt att se någon förändring överhuvudtaget, förfars på samma sätt, se c). Om förändringen är mycket liten (1-2 mm) kan det vara lämpligt att lägga tvärsnittet tangentiellt i förhållande till denna, bädda den preparatdel som innehåller förändringen och snitta denna på flera djup enl. ovan, se d.

 

Biopsier från nässlemhinna, munhåla, läpp, epi- och hypopharynx, larynx, bronk, lunga och pleura

Dessa preparat bäddas i sin helhet och snittas på minst tre djup.

Vid tumörfrågeställning och sparsamt material bör initialt endast ett snitt tagas, för att spara material till eventuella kompletterande undersökningar med specialfärgningar och immunohistokemi. Lämpligen kan man vid den initiala snittningen passa på och ta några extrasnitt som läggs undan i väntan på eventuella, kompletterande specialfärgningar. I fall där biopsierna är små kan det även vara lämpligt att bädda dessa var för sig, för att utnyttja materialet maximalt i samband med snittningen. Biopsier från pleura och lunga kan utgöras av mellannålsbiopsier. Dessa handläggs på samma sätt som mellannålsbiopsier från prostata. V god se under denna rubrik.

 

Polyper från näsa och bihålor

Ofta rikligt utslevat eller utskrapat material. Polypfragment är ofta slemmiga, halvgenomskinliga och gelatinösa bildningar. Tumörutveckling i polyper ger mera fasta och köttiga och ogenomskinliga, ibland köra fragment. Leta särskilt efter sådana partier och tag med dessa till bäddning.

En dosa polypfragment bäddas. Vid misstanke om svampväxt görs PAS, ev. silver methenamin-färgning.

 

Biopsier från oesophagus, ventrikel, duodenum, tunntarm, colon och rectum

Räkna antalet biopsier och anteckna antalet på remissen. Alla bäddas in och snittas på 2-3 djup. Alcian Blue - PAS - färgning på biopsier från oesophagus och ventrikel. På övriga görs primärt blott hematoxylin-eosin. Vid amyloidosfrågeställning dessutom alkaliskt Kongo rött. Vid Helicobakter-frågeställning dessutom Giemsa-färgning eller modifikation härav (ev silverfärgning, immunohistokemi).

Biopsier monterade på millipore-filter (såsom duodenalbiopsier med frågeställningen coeliaci, colonbiopsier med frågeställningen flackt adenom), orienteras så att de snittas vinkelrätt mot slemhinneytan.

 

  >

 

Appendixpreparat

Fall med appendicitfrågeställning handläggs av biomedicinsk analytiker. Vid misstanke om tumör i appendix överlämnas preparatet till utskärande patolog.

Appendix mäts och längden i cm noteras. Beskriv appendix´ form och tjocklek, ev. lumenobliteration, förekomst av var i lumen, defekter i väggen eller beläggningar på utsidan. Notera om den innehåller "stenar" eller fruktkärnor. Spetspartiet är ofta oblitererat. Carcinoider kan dölja sig här!

Skär av ca 1,5 cm av spetsen och dela den på längden. Ena halvan tas till bäddning. Dela resten i ca 3-5 mm tjocka tvärgående skivor. Skivor från partier som har avvikande utseende tas till bäddning. Det kan vara områden där väggen är missfärgad, ytan är täckt med grön-grå-gul beläggning eller där väggen ter sig defekt tydande på perforation. Om appendix är utspänd av slemmassor eller företer fasta tumörmisstänkta infiltrat, rådfråga utskärande patolog. Tag alltid en skiva närmast den ända där kirurgen skurit av appendixen (basen). Denna skiva bör numreras särskilt. Om appendix ser normal ut tas en skiva från basen närmast resektionsranden, spetspartiet som ovan beskrivits, samt minst en skiva från mellanliggande del.

 

 

 

 

 

Gallblåsor

Gallblåsor utan klinisk misstanke om tumör handläggs av biomedicinska analytiker. Övriga fall tas om hand av patologen.

Gallblåsans längd uppmäts och anges i cm. Beskriv i korta ordalag avvikelser, såsom missfärgningar på utsidan, i slemhinnan (t ex cholesterolos), väggens tjocklek, förekomst av stenar. Vid misstanke om tumörvandling (kraftig och oregelbunden väggförtjockning, vävnadsnybildningar som buktar in i lumen, oregelbunden slemhinna); rådfråga utskärande patolog.

Rutinmässigt tas en transversell skiva från resektionsranden, där gallblåsan skurits av från gallgången, eller så nära denna som möjligt (1), en skiva från halspartiet (collum, 2) en från mellersta delen av gallblåsan (corpus, 3), samt en longitudinell skiva från fundus (4). Skiva från den breda ändan av gallblåsan (fundus, 4). Ofta finns en lymfkörtel invid collum. Försök få med denna i skivan från halspartiet (Nr 2 enl fig.).

 

 

Polyper och adenom från gastrointestinalkanalen

Biopsier från polyper/adenom bäddas i sin helhet.

Små polyper (< 4 mm) bäddas i sin helhet.

Polyper 4-8 mm med kort stjälk eller utan stjälk. Identifiera excisionsytan och dela polypen longitudinellt genom excisionsytan.

Polyper > 8 mm med så lång stjälk att det går att ta en tvärgående, hel skiva från stjälken närmast excisionsytan. Tag först en tvärgående skiva genom perifera delen av stjälken, som omfattar hela circumferensen. Tag därefter en 3-4 mm tjock skiva longitudinellt genom polypen och mitten av stjälken varefter de båda kvarvarande delarna skärs i parallella, lika tjocka skivor.

Polyper > 8 mm med kort stjälk eller utan stjälk. Identifiera excisionsytan och skär ut en 3-4 mm tjock skiva som går longitudinellt genom mitten av excisionsyta. Dela därefter de båda kvarvarande partierna i lika tjocka skivor parallella med den första.

Polyper som inkommer i delar. Plocka ut de större bitarna, som snittas enl. ovan. Småfragment silas och bäddas i separat dosa.

 

  

 

Leverbiopsier

Grovnåls- och mellannålsbiopsier. Mellannålsbiopsier används främst vid tumörmisstanke, grovnålsbiopsier vid parenkymatösa, diffusa icke neoplastiska leverförändringar.

Vid tumörfrågeställning görs initialt blott hematoxylin-eosin; avvakta besked från diagnostisören ang. ev. specialfärgningar och snittning på ytterligare djup. I övriga fall utförs PAS, PAS efter diastasbehandling, järn (ev. VG-Fe), Van Gieson-Hansen, Sirius rött, retikulinfärgning. Snittning på minst 3 djup. 

 

Prostatapreparat

Hyvelspån (TURP = Trans-Urethral Resektion av Prostata)

Materialet består av upp till brunbönestora, gråbruna vävnadsflisor. Sex - åtta dosor bäddas. Om materialet är mindre, tas allt. Om det är mer uppskattas hur stor andel av hela materialet som de bäddade dosorna utgör (t.ex. 1/2, 2/3 etc). 

Mellannålsbiopsier

C:a 1-1,5 mm tjocka vävnadskorvar som kan vara upp till 15-20 mm långa. Biopsier som är monterade på millipore-filter eller motsvarande bäddas med underliggande filter och orienteras i dosan så att hela vävnadskorven i görligaste mån blir representerad i snittet. Om korven är sned eller krokig, snittas preparatet på flera djup. Den kapselnära ändan av biopsin är ibland tusch-märkt. Bädda så att denna kommer med i snittet.

 

Testisbiopsier

Dessa biopsier är vanligen fixerade i Bouin's lösning. De bör ligga minst 3 timmar, gärna över natt, i 70% etanol, för att skölja ur överskott av pikrinsyra (kvarvarande sur pikrinsyra ödelägger hematoxylin-eosin färgningen!). Biopsierna bäddas som de är och snittas på två djup.

 

Blåsbiopsier

Små biopsier

Vanligen upptill dubbelt knappnålshuvud-stora bitar. Räkna antalet bitar. Numrera enligt remissen. Snittas på 2-3 djup.

 

Transurethrala blåsresektat (TURB-preparat)

Hyvelspån från blåstumör. Bäddas i upp till 6 dosor. Ange hur mycket som finns kvar i burken. Snittas på minst 2 djup.

 

Provexcisioner från portio

Frågeställningen är vanligen skivepitelatypier? Cancer in situ? Condylom?

Biopsier tas ofta från olika ställen på portio,vanligen märkta med ett "klockslag", t ex "px kl 12, 3, 6, 9,12". Vid handläggningen av dessa biopsier numreras preparat från de olika klockslagen var för sig, exempelvis sålunda: nr 1 "kl 12", 2 bitar, nr 2 "kl 3", 3 bitar och så vidare. Dessa angivelser noteras på remissens fält för interna anteckningar. De är ej sällan indränkta i en klump klart slem, som bör tas med i bäddningen, eftersom det ibland finns en tillblandning av minimala fragment av skivepitel i slemmet, som är värdefull att få med i snittpreparatet. Biopsin med tillhörande slemklump silas genom gasväv och bäddas. Biopsierna är vanligen små och bäddas då hela. Om de är stora (5 mm eller mera) bör de delas med skalpell. De är ofta platta, avskalade flagor och det är därför eftersträvansvärt om de kan snittas på kant.

Preparaten snittas på två djup.

Portiobiopsier åtföljs vanligen av skrap från cervix- och corpusendometriet. Dessa bör föregå portiobiopsierna vid numreringen. Alltså Nr 1: cervixskrap, nr 2: corpusskrap, nr 3: px portio kl 12, nr 4: px portio kl 3 och så vidare.

 

Skrap från cervix- och corpusendometriet

Numreras med 1 för cervix och 2 för corpus. Allt material bäddas. Cervixpolyper som insänds separat numreras och bäddas för sig (nr 3:cx-polyp).

Uterobrush-preparat hanteras speciellt. Följ lokala anvisningar. Materialet är vanligen mycket sparsamt. Det silas i finmaskigt filter. Filtret viks ihop kring materialet och läggs i dosan.

 

Endometrieresektat

Bäddas ihop, på kant. Långa preparat delas.

 

Aborter

Histologisk undersökning görs främst för att utesluta att det föreligger s k extrauterin graviditet (utomkvedshavandeskap). Patienten har då kvar sin graviditet, trots skrapningen (t. ex. i tuban). Detta kan vara ett livshotande tillstånd om det ej upptäcks i tid.

Materialet brukar innehålla mycket blodkoagler. Leta efter fosterdelar och hinnsäcksstrukturer, som i första hand tas till bäddning. Placentardelar är även viktiga att påvisa. De innehåller chorionvilli som är sladdriga gråaktiga, buskiga bildningar som ligger inbäddade i blodmassorna. Tag dessa till bäddning. Deciduafragment är mera sköra, fasta gråbruna bitar, de är ej lika intressanta. Tag då hellre en del blodkoagler till bäddning, däri gömmer sig ej sällan chorionvilli. Vid mola hydatidosa blir villi blåsformigt uppdriva. Ter sig som gråbleka, halvgenomskinliga miniatyrdruvor (hirs- till grönärtstora), som kan ligga i klasar eller buskliknande formationer. Viktigt ta med sådana i det bäddade materialet. Om materialet är sparsamt och består av mindre fragment silas det i gasväv och bäddas i finporig dosa.

Bädda initialt två dosor. Om diagnostisören ej finner några villi eller fosterdelar i mikroskopet, tas minst 5 nya dosor, eller om materialet ej räcker, allt kvarvarande material till bäddning. Finns det inget material alls kvar i burken, snittas de befintliga blocken ner på ytterligare minst ett djup.

Cervixamputationer (Manchesterplastik)

Manchesterplastik görs vid livmoderframfall. Härvid avlägsnas cervix med portio. Preparatet har utseende av en stor cervixkon, ofta med en smal flik av angränsande del av vaginaltoppen (fornix). I okomplicerade fall, utan tidigare atypier i VS eller skrap och där cervixstumpen är symmetriskt konformad kan en schabloniserad utskärning göras enl. figuren. Tag en tvärgående hel skiva från cervixkanalen nära toppen på konen.

Lägg korsnitt genom portio in mot yttre modermunnen och skär ut fyra skivor längs dessa in mot cervixkanalen så att ett utsnitt av portioytan med dess skivepitel samt även ett utsnitt av cervixslemhinnan kommer med i varje skiva (se figur). Ibland kan det finnas en triangulär flik av vaginaltoppen som sticker ut från kanten av portio. I dessa fall tas en tvärgående extraskiva från denna flik.

Om det framgår av remissen eller av översikten över tidigare undersökningar att patienten haft cellatypier i VS eller patologiska förändringar i tidigare uterusskrap skall fallet lämnas över till utskärande patolog. Detta gäller även fall där preparatet är oregelbundet och ej lämpar sig för utskärning enligt ovanstående schablon.

 

  

 

Resektat av vas deferens och tuba uterina

Dessa preparat som härrör från steriliseringsoperationer utgörs av ca 1 cm långa, 2-3 mm tjocka rörformade preparat. De delas i ca 3-5 mm långa bitar som bäddas, stående på ända och snittas således transversellt.

 

Temporalisbiopsier

Utgörs av upp till 1 cm långt parti av temporalisartären. Delas i 3 mm långa bitar, som bäddas, stående på ända. Snittas sålunda transversellt. Van Gieson-elastin färgning. Om preparatet är så litet att endast en bit kan bäddas, snittas det på flera djup.

Sternalpunktat, cristabiopsier

Märgkula bäddas och snittas i c:a 4 mµ tjocka snitt på ett djup. Giemsa, retikulinfärgning, Siriusrött eller annan bindvävsfärgning, järnfärgning.

Cristabiopsi. Formalinfixerade preparat urkalkas enl Parengy. Samma färgningar som för märgkula.

Lipom

Lipom av vanlig typ med karakteristiskt utseende handläggs av biomedicinsk analytiker.

Större fettcellstumörer (10 cm eller större) bör överföras till utskärande patolog. Detta gäller även fall där tumören företer avvikande utseende, såsom inslag av fastare partier med avvikande färg.

Dessa tumörer påminner mycket om vanlig fettväv. Vanligen är tumörvävnaden mera glovlobulerad och ofta kan man identifiera en tunn avgränsande bindvävshinna. Tag en till fyra bitar, beroende av förändringens storlek. Försök få med den omgivande bindvävshinnan.

Muskelbiopsier

Rutinpreparering.

Biopsierna inkommer i fixeringslösningen, vanligen uppnålade på kartong eller motsvarande.

En skiva tas på tvären av och en skiva parallellt med muskelfibrerna. Van Gieson-Hansen färgning.

 

Ofixerade koner

Gäller hela och symmetriska koner. Konen klipps eller skärs igenom kl 12 in till lumen och uppnålas på korkplatta eller motsvarande. Efter fixering skärs preparatet i parallella ca 3 mm tjocka skivor, vinkelrätt mot portioytan (se figur). Skivorna numreras med början kl 12 och bäddas var för sig. Fall där konen är asymmetrisk och/eller trasig med ofullständig circumferens lämnas till utskärande patolog.

 

  

 

Slutord

Vid tveksamhet angående handläggning av preparatet rådfråga alltid utskärande patolog

Var noga med att följa de rutiner som gäller för att minska risken för förväxlingar

Det är viktigt att på remissen göra anteckningar som möjliggör jämförelser mellan det slutgiltiga histologiska snittet och det ursprungliga materialet. Antal bitar skall alltid anges. En teckning eller beskrivning i ord är betydelsefull av samma anledning. Storleksangivelse likaså.